נוהלי ביטוח בריאות, טרמינולוגיה ותוכניות נראה מורכב ומבלבל, אבל יש הבנה כללית טובה חשוב בבחירת התוכנית הנכונה עבור העסק שלך. כמה תוכניות ביטוח לנצל את המערכת capit, שבו ספקי מונפקים תשלומים לכל חבר במקום תשלום עבור שירותים. תשלומי הקפיטציה מונפקים מדי חודש או שנה ויכולים להשפיע על הטיפול בחולים. היתרונות והחסרונות של הקפיטציה נובעים מהבדלים באופן הרופאים ומשולמים את הסיכונים הפיננסיים שהם כרוכים בעת קביעת בדיקות וטיפול מורכבים לחולים.
HMO Vs. PPO
קופת חולים הוא ראשי תיבות של ארגון ניהול הבריאות, המכונה גם ארגון טיפול מנוהל, או MCO. קופות החולים מספקות שירותים רפואיים בשיעור מוזל, משום שהספקים משולמים לכל מספר חולים, ולא על ידי שירות. כאשר יש לך תוכנית ביטוח בריאות קופת חולים, זה אומר שאתה יכול לקבל כיסוי רק עבור שירותים בתוך מרפאות ארגון מסוים ובתי חולים. עם ההרשמה, אתה ובני משפחתך לבחור ספק טיפול ראשוני, אשר מפנה אותך מומחים או בתי חולים לפי הצורך. אם אתה לא לעבור את הטיפול הראשוני שלך לפני רואה מומחה, שירותים לא יהיה מכוסה. כמו כן, אין כיסוי מחוץ לרשת, אז אם אתה רואה מקצועי מחוץ לרשת הקופה שלך, אתה תשלם 100 אחוז מהעלות עבור שירותים.
PPO הוא ראשי תיבות של הארגון המועדף ספק, לפעמים המכונה גם נקודת שירות, או קופה תוכנית ביטוח בריאות. PPOs לפתח רשת של ספקי מועדף ואתה יכול לבחור ספקי בתוך הרשת או מחוץ לרשת. ספקי רשת הם בדרך כלל זול יותר, כי ספק ביטוח הבריאות שלך מכסה אחוז גבוה יותר של עלות עבור שירותים. אתה יכול לבחור ספק טיפול ראשוני, אבל אתה לא נדרש, ואתה בדרך כלל חופשי לחפש טיפול ממומחה ללא הפניה. ספקי בתוך רשת PPO משולמים באמצעות מערכת בתשלום עבור שירות, במקום על ידי מספר החולים שנרשמו.
חברות המספקות תשלומים
חברות ביטוח קופות החולים מספקות תשלומי קפיטציה לרופאים ולספקים אחרים על בסיס חודשי או שנתי. PPOs אינם מספקים תשלומי הקפיטציה כי הם פועלים על בסיס תשלום עבור שירות. מעסיקים מסוימים מציעים גם אופציות לקופה וגם לעובדים, בעוד שאחרים מציעים את זה או אחר. מדיקייר מציעה הן אופציות קופות חולים והן אופציות PPO, עם מגוון רחב של עלויות לצרכן. חלק מתכניות הקופה מציעות שכבות קפיטציה כדי לאפשר טיפול בבעיות בריאותיות מורכבות יותר או כרוניות בצורה אחראית, ללא סיכון פיננסי מיותר לרופא.
היתרונות של Capitation
ישנם יתרונות וחסרונות של capitation, בדיוק כמו בכל מערכת תשלום הבריאות. חלק מהיתרונות נועדו לצמצם עלויות ולהגביר את איכות הטיפול:
- ניהול מערכת capitation יכול להיות קל יותר וחסכוני יותר, כי הדבר היחיד כדי לעקוב אחר הם מספר חברים רשומים. אין צורך להשתמש בקודי חיוב מורכבים או למלא ניירת או תביעות.
- תזרים המזומנים צפוי יותר עבור ספקי, וחברים יש עלויות בריאותיות צפויות יותר. תקצוב קל יותר כאשר אתה יודע כמה כסף מגיע או יוצא.
- טיפול מונע הוא מוקד חזק כי זה יותר חסכוני עבור ספקי מאשר טיפול בבעיות בריאותיות כרוניות מורכבות מאוחר יותר. זה יכול להיות טוב יותר עבור חברים אשר עשויים לחוות בריאות מוגברת לאורך זמן רב.
- התערבויות מיותרות, בדיקות וטיפול מוגבלות משום שרופאים מחפשים לשמור על עלויות כדי למקסם את הרווחים שלהם. חולים אינם צריכים להיות מודאגים לגבי תשלום עבור בדיקות נוספות או נהלים שאינם נחוצים באמת.
חסרונות של הקפיטציה
בעוד מערכת הקפיטציה יש יתרונות שלה יכול לפעמים לעזור לשמור על עלויות למטה, זה לא בלי הפגמים שלה. יש אנשים שיש להם דאגות לגבי חסרונות פוטנציאליים:
- הבחירה בחולה מוגבלת. אם אתה אוהב את הרופא שלך, אבל היא עוזבת את הרשת, אין לך ברירה אלא לבחור ספק אחר טיפול ראשוני או לשלם מכיס. אתה חייב גם לקבל הפניה לפני שראיתי מומחה או עוברים הליך. אם ספק הטיפול העיקרי שלך חולק על החששות שלך, אתה יכול להיות הכחיש הפניה, עוזב אותך ללא טיפול שאתה רוצה.
- מערכת הקפיטציה יכולה לפעמים לעודד ספקים לקחת יותר מטופלים ממה שהם יכולים לטפל באופן ריאלי, על מנת להגדיל את שכרם. משמעות הדבר היא כי זמן עם הרופא יכול להיות מוגבל מאוד פגישות יכול להיות כרוך לחכות זמן רב יותר ממה שאתה רוצה. זה גם אומר כי הספקים נוטים יותר להרגיש לחוץ ומיהר כאשר הם ממהרים מהחולה למטופל.
- ספקי יכול להיות קמצני עם טיפול, בחירה לא להזמין בדיקות פוטנציאליות ופרוצדורות פוטנציאליות כדי לשמור על עלויות נמוכות רווחים. זה מוביל סביבת עבודה מלחיץ עבור ספקי יכול לגרום לחולים לסבול או להרגיש חסרי אונים בחיפוש אחר הטיפול שהם צריכים.
- הספקים עשויים להתפתות רק לקבל חולים בריאים יותר כדי לשמור על עלויות נמוכות ועל רווחים. כמה תוכניות נכנע מציעים מערכת שכבתית המסייעת להפחית את הסיכוי הזה, אבל הסיכון נשאר. זה יכול לעזוב חולים ללא אפשרויות טובות לקבלת הטיפול שהם צריכים.
