ניתוח סיבות שורש הוא תהליך של פתרון בעיות מערכתיות שמטרתו לזהות את הגורמים הבסיסיים הבסיסיים המביאים לתאונות, טעויות ותופעות לוואי אחרות. הסיבה הבסיסית השורש נקבעת על ידי הסתכלות על שרשרת האירועים המובילים עד התאונה. ניתוח שורש יכול לשמש בכל תחום שבו טעויות יכול להיעשות, אבל זה נעשה שימוש נרחב בתחום הרפואי בגלל החומרה הפוטנציאלית של תוצאות שליליות שם. בניתוח שורש הגורם הישיר הוא זה שמוביל באופן מיידי להשפעה השלילית, ללא אירועים מתערבים.
סיבה ישירה
אם אדם מחמיץ פגישה כי המכונית שלו לא תתחיל, אז כישלון המכונית להתחיל יהיה הגורם הישיר לאיחור שלו, למרות שאולי היו מספר סיבות בסיסיות לכישלון זה. יש לזהות את הסיבה הישירה לטעות כדי למנוע או להגביל את הישנותה, אך חשוב להבין כי יש כנראה גורמים תורמים חשובים נוספים שהובילו למטרה הישירה.
קישורים סיבתי
מציאת גורם ישיר לשגיאה היא בדרך כלל פשוטה וברורה, אבל אם היו גורמים אחרים שהובילו את הסיבה, אז לנסות לתקן את הגורם הישיר לבדו כנראה לא יפתור את הבעיה. בדוגמה שהוזכרה לעיל, החלפת הסוללה או טעינה מחדש עשויה להיות תיקון זמני, אך היא לא תהיה פתרון לטווח ארוך אם יש לך בעיות באלטרנטור. פתרונות נוטים יותר להיות יעילים אם הם מתייחסים הגורמים הבסיסיים כמו גם הגורם הישיר.
דוגמאות לגורמים ישירים
סיבות ישירות ו שורש להתרחש במצבים רבים. בבתי חולים, שגיאות תרופות עלול לגרום כאשר אחות misreads את זרוע של המטופל. השגיאה השגויה תהיה הגורם הישיר לשגיאה, אך סביר להניח כי גורמים בסיסיים אחרים גרמו להפרעה שגויה, כגון סרטי זרוע מודפסים בצורה גרועה, עייפות יתר או עייפות של האחות. הגורם הישיר לאסון מעבורת החלל הצ'לנג'ר ב -1986 היה גזים חמים שנמלטו מהפרצה במאיץ הרקטות המוצק, אך הסיבה הבסיסית היתה שהטבעות O לא תוכננו לפעול במזג אוויר מקפיא.
חשיבות הגורמים הישירים
גורמים ישירים אינם קובעים את הפתרונות האולטימטיביים לרוב הבעיות. מציאת הסיבה הישירה עדיין חשובה. בדרך כלל, הגורמים הבסיסיים יכולים להיקבע רק על ידי בחינת הסיבות הישירות תחילה, וההצלחה של כל אסטרטגיה מתקנת מסתמכת על המשך הניטור של הישנות הגורם הישיר. לבסוף, לפעמים יש עדיין לתקן את הגורמים הישירים, גם אם יש להם סיבה שורש הבסיסית.
