בעת הטיפול בתביעות רפואיות, חברות ביטוח בריאות מקצות קודים עבור שירותים שונים, כאשר כל קוד מתאים לעלות מסוימת. בעקבות חוק הפחתת הניירת משנת 1995, מערכת הבריאות עברה לרשתות ממוחשבות לעיבוד תיקי מטופלים ותביעות ביטוח. ובעוד מערכת תקן רפואי קידוד קיים, חברות הביטוח גם להשתמש בשיטות לא קידוד כאמצעי refricing עלויות התביעה הסטנדרטי.
בריאות מערכת קידוד
עם פטירתו של חוק ביטוח בריאות ואחריות ביטוח, התשנ"ו -1996, הפכו מערכות הקידוד הסטנדרטיות לדרישה מחייבת לתהליכי חיוב הביטוח. בהתבסס על פרוצדורת הפרוצדורה האמריקנית לרפואה - הידוע גם בשם טרמינולוגיה פרוצדורלית שוטפת (CPT) - מערכת קידוד ההליך המשותף של הבריאות קיימת כתקן קידוד עבור ספקי בריאות וחברות ביטוח. קודים אלה מאפשרים למבטחים לעבד מספר רב של תביעות רפואיות באופן עקבי על ידי הקצאת העלויות המתאימות לכל קוד רפואי. ההשפעות של ניהול עלות הטיפול המבני מבנים הפכו את זה הכרחי עבור מבטחים reprice קודים סטנדרטיים רבים כדי להתאים עם כל תוכנית הבריאות של עלויות ועלויות. כתוצאה מכך, חברות הביטוח משתמשות במערכות קידוד לא סטנדרטיות על מנת לעצב מחדש את עלויות העלות והשירותים הקיימים.
תוכניות
תוכניות רישוי מחדש מספקות דרך לחברות הביטוח להנחות את התביעות הרפואיות הנדרשות על ידי רופאים וספקי שירותי בריאות. סוג של תוכנית בריאות ברשת רופא או קבוצה של רופאים משתתף קובע את סוג תוכנית רישוי בשימוש. בגלל אסטרטגיות התמחור השונות המשמשות בתוכניות טיפוליות שונות - כגון קופות החולים, PPOs ו- POS - ההנחות יכולות להשתנות בהתאם למוצר או לשירות הניתן, לשוק או לאזור המעורבים ולסוג השירותים שמציעים ספקי השירותים. תוכניות רישוי מחדש משתמשות בנהלים או בקודים שאינם סטנדרטיים כדי לעבד תביעות חיוב רפואי.
גורמים חוזרים
על פי CBS Interactive Business Network, חברות הביטוח עשויות לשקול עד 50 גורמים שונים בעת החזרת עלויות קוד סטנדרטי. בסופו של דבר, סוג החוזה שמבטח קיים עם ספק קובע אילו גורמי החזרה יחולו. גורמים שנחשבו כוללים את סוג של ספק, כגון רופא לעומת מומחה. כאשר אדם מקבל טיפול יכול גם להפעיל אפקט repricing במקרים שבהם מישהו מקבל טיפול בתוך הרשת שהוקצו לו של ספקי לעומת מחוץ לרשת. בנוסף, גורמי החזרה עשויים לשחק תפקיד כאשר מחירי המרשמים עולים, בהתאם לסוג תוכנית המרשם שיש לאדם.
אפקטים
במשרדי רופאים רבים וברוב בתי החולים יש שיטות ממוחשבות לעיבוד תביעות המשתמשות בתוכנות לניהול חיוב לצורך הגשת תביעות ביטוח. ובעוד הספקים משתמשים במערכת הקידוד הרגילה לחיובים לחיובים, שגיאות החיוב עדיין יכולות לנבוע משימוש בקודי טיפול שאינם תואמים לתוכנית החזר של מבטח. כאשר זה קורה, המבטחים יכולים לשלם פחות או לשלם יותר מדי על תביעות שהוגשו. במקרים בהם חברות הביטוח יש חוזים עם Medicare, overpayments יכול לגרום לספקים בעיות ניכרות. כאשר מתרחשים תשלומים מרובים, ספקי יכול להפסיד כסף; במיוחד במקרים בהם טעויות מרובות נובעות משירותים הניתנים על בסיס קבוע, כגון בדיקות דם או בדיקות גופניות.
