לדברי עורכי דין רפואיים החיוב של אמריקה, שמונה מתוך 10 חשבונות רפואיים להכיל טעויות שעולות חולים וחברות ביטוח כסף. ביקורות חיוב הן גישה אחת לתיקון בעיה זו. ביקורות אלו בודקות את הצעות המדגם מקרוב כדי למצוא טעויות בסכומים שחויבו והנהלים הרפואיים מקודדים. ביקורות אלה עשויות להתבצע באופן פנימי, על ידי הרופא של הרופא על החשבונות שלה, או חיצונית על ידי חברת הביטוח.
מטרת הביקורת הפנימית
עבור בטיחות החולה, חשבונות רפואיים חייבים להשתמש בקודים מונחים פרוצדורליים או CPT כדי להקליט את ההליכים המבוצעים ומחויבים. קודים מתוקננים מאפשרים לרופאים אחרים לקבוע במהירות את ההיסטוריה הרפואית של המטופל מרשומות החיוב שלו - מידע חיוני לטיפול מתמשך באיכות. במהלך הביקורת הפנימית, הרופאים בודקים שימוש מדויק בקודים אלה. בנוסף, הרופא בודק כי החשבונות עומדים בהנחיות המוטלות על ידי חברות הביטוח. הצעות חוק שאינן עומדות בהנחיות מסכנות את הדחייה, דבר שיעכב את התשלום עבור הרופא.
תהליך הביקורת הפנימית
ביקורת הצעת חוק לוקח כמות משמעותית של זמן; כתוצאה מכך, מעט מאוד חשבונות מבוקר למעשה. הרופאים בוחרים חשבונות באופן אקראי - בדרך כלל מספר קבוע מראש עבור כל חברת ביטוח. רופאים עשויים להתפתות לעזוב את הביקורת הפנימית על צוות המשרד, אבל לקבלת התוצאות הטובות ביותר, הם גם חייבים להשתתף, בגלל הידע שלהם מומחה קודי CPT. שגיאות לא נכונות מתוקנות לפני החיוב. אם רופא ימצא שיעור אי-דיוקים גבוה במיוחד, עליו לבדוק את נהלי החיוב שלו בזהירות כדי לשפר את הדיוק.
מטרת הביקורת של הביטוח
חברות הביטוח יש אינטרס כלכלי להבטיח כי הרופאים הצעת חוק נכון לא לבצע נהלים מיותרים. חשבונות מבטח חשבונות שהם מקבלים כדי לוודא כי הסכומים מחויב להתאים את המשא ומתן עמלות, כדי לבדוק את החיוב כפול כדי למצוא נהלים מיותרים. חברות הביטוח מסוגלות לאסוף כמויות עצומות של נתונים סטטיסטיים על מה נהלים החולים במצב נתון צריך לעבור וכמה נהלים כאלה הרופאים הממוצע מבצע מדי חודש. זה מאפשר למבטחים בקלות רבה יותר לזהות חשבוניות כפולות עקביות ופרקטיקות חריגות אחרות המעידות על הצורך בביקורת.
תהליך ביקורת ביטוח
חברת הביטוח אין את המשאבים לביקורת כל החשבונות יותר מאשר הרופא עושה. בניגוד לרופא, חברת הביטוח אינה צריכה להסתמך על דגימה אקראית. זה יהיה להשוות את מספר ההליכים כל רופא מבצע לאלה שבוצעו על ידי רופאים אחרים באזור. אם רופא מבצע מספר גבוה במיוחד של הליך מסוים, חברת הביטוח תבדוק חשבונות ממשרדו. לאחר בחירת רופא המטרה, חברת הביטוח מדגמת חשבונות אקראיים שמקבלים ממנו, ובוחנת אותם על ידי מומחים. אם המומחה מגלה כי ייתכן שהליכים מסוימים היו מיותרים, הרופא יוזהר.החזרה או עבירה חמורה ניתנים להסרה מרשת מועדפת של חברת הביטוח.
